Malattie renali, cause, prevenzione, dialisi, trapianto.

Iniziamo a dire che i reni sono degli organi molto importanti e vulnerabili a diverse patologie. Come preservarli? Come accorgersi se qualcosa non va?? Cerchiamo di capire come si manifestano le malattie renali e quali sono le cause.

Purtroppo i reni a differenza di poche e particolari situazioni patologiche come i calcoli renali che possono dar luogo a coliche renali, le glomerulonefriti che danno ematuria o accumulo di acqua, sono spesso muti nelle loro manifestazioni di disfunzione e non danno segni clinici a meno che non si sia in una fase di gravità avanzata. Ed allora compare  intensa astenia, nausea, vomito, crampi muscolari. Però a questo punto è difficile tornare indietro e si rende necessario nella maggior parte dei casi solo il trattamento sostitutivo con la dialisi o il trapianto di rene. 

Vediamo insieme quale deve essere lo screening nefrologico necessario per la valutazione della funzione renale o se basta  solo l’esame delle urine. 

Bene, il semplice esame delle urine non dà informazioni sulla funzione del rene però può svelare se c’è una alterazione renale perché può mettere in evidenza la presenza di sangue o di proteine. Ed in particolare queste ultime sono espressione di un danno renale quando raggiungono determinate concentrazioni nelle urine. Per valutare la funzione renale occorre almeno un dosaggio della creatinina plasmatica. Dal dosaggio della creatinina attraverso formule matematiche che tengono conto dell’età, del sesso, della razza è possibile determinare il grado di funzione renale, il cosidetto VFG, volume del filtrato glomerulare.

Vediamo quali sono le patologie renali più diffuse. 

La patologia più diffusa è la malattia vascolare cronica che spesso è la conseguenza di lunghi anni di pressione arteriosa elevata e mal trattata, vengono poi le manifestazioni renali del diabete, le glomerulonefriti, le nefropatie interstiziali, le nefropatie cistiche su base ereditaria come il rene policistico. 

Obesità, diabete e ipertensione sono tra i nemici più agguerriti dei nostri reni. Scopriamo cosa si può fare per prevenire. 

È vero, ognuno di questi fattori è potenzialmente dannoso per i reni. Non abbiamo farmaci in grado di “riportare indietro” il rene, una volta che ha subito un danno molto grave. La prevenzione è quindi fondamentale.

Il sovrappeso e l’obesità si associano a iperfiltrazione, ipertensione glomerulare e glomerulosclerosi focale e segmentale in quanto determinano un sovraccarico funzionale sulle stazioni filtranti dei reni, i glomeruli. Il diabete induce danni vascolari e deposito di sostanze amorfe a livello del rene. L’ipertensione attraverso il carico di pressione favorisce la sclerosi dei vasi anche intra-renali. Che fare allora. Innanzitutto correggere lo stile di vita e quindi esercizio fisico regolare e giornaliero. Questo non vuol dire solo correre o fare palestra ma bastano anche 20-30 minuti di passeggiata a passo svelto al giorno. Inoltre è importante un’alimentazione sana che privilegi la nostra famosa dieta mediterranea che vede la presenza di frutta, verdura, legumi, pasta e poche proteine animali. Ed infine il sale che fa salire la pressione e danneggia i reni. Dimezzare il sale e le proteine è la via per aiutare i reni a lavorare meglio e con poca fatica.

Negli ultimi anni sia i mezzi diagnostici volti a vedere le alterazioni anatomiche di reni che quelli deputati a valutare le funzioni si sono notevolmente evoluti. Le TAC e le risonanze magnetiche attuali permettono una definizione delle strutture e dei vasi renali ad altissima definizione e quindi anche piccole alterazioni come noduli di piccole dimensioni o disfunzioni vascolari anche distrettuali sono facilmente evidenziabili. Le tecniche doppler e l’ecografia con contrasto permettono di valutare i vasi renali senza necessità di ricorrere a mezzi di contrasto tossici per i reni. La biopsia renale si è evoluta sia nella sua esecuzione che nelle tecniche di lettura grazie allo sviluppo della immunoistochimica.

Ogni anno giungono in media alla dialisi 160 pazienti per milione di abitanti. L’incidenza non è però la stessa nelle varie regioni italiane e vi sono regioni come la Sicilia che hanno più di 200 pazienti per milione di abitanti e regioni come il Veneto con una incidenza inferiore ai 140 pazienti per milione di abitanti. Le ragioni di queste disparità sono diverse e ascrivibili a fattori genetici (e quindi diversa incidenza di malattie trasmissibili in via ereditaria) a fattori ambientali, ma soprattutto alla presenza di reti nefrologiche deputate al controllo della progressione ed incidenza della malattie renali.

In linea di massima il numero delle persone affette da malattie renali resta grosso modo costante in senso numerico, ma in questi ultimi anni è cambiata la tipologia delle nefropatie, in particolare alcune di quelle che portano alla insufficienza così detta terminale sono diminuite altre sono aumentate. Si sono molto ridotte le forme infiammatorie sia a carico del glomerulo che a carico del tubulo e interstizio. Invece sono aumentate le nefropatie diabetiche e le patologie renali vascolari croniche che sono anche connesse con l’invecchiamento renale e quindi con l’aumento della età media nella popolazione generale. L’età comporta di per sé un certo grado di esaurimento funzionale dei reni che diventano più suscettibili ad insulti tossici (per esempio i farmaci) ed a fattori emodinamici come l’aumento della pressione arteriosa.

L’arrivo di nuovi farmaci come gli anticorpi monoclonali che si legano specificatamente alle cellule bersaglio ha permesso di combattere malattie autoimmunitarie ed infiammatorie che affliggono il rene. Le potenziali applicazioni degli anticorpi monoclonali rappresentano ad oggi uno dei settori cardini delle biotecnologie, che possono essere ulteriormente sviluppate mediante le tecniche da DNA ricombinante grazie alla produzione di anticorpi con nuove funzioni effettrici, i cosiddetti immunoconiugati. Nuovi farmaci stanno arrivando in campo di malattie ereditarie ad esempio il “Rene policistico” e nel trattamento dei tumori renali.

Cercheremo di capire adesso quando e perché si decide per un trapianto.

Il trapianto è sicuramente la migliore terapia per la insufficienza renale terminale riportando il paziente ad una vita normale senza l’obbligo di essere legato ad una macchina per molte ore della propria vita. Non tutti i pazienti possono però avere l’idoneità a ricevere un trapianto di reni per la presenza di complicanze extra-renali che rendono rischioso l’intervento stesso di trapianto o le terapie immunosoppressive che vanno seguite per evitare il rigetto del rene trapiantato. In genere solo il 20% dei pazienti in dialisi cronica sono inscritti nelle liste di attesa per il trapianto. Ogni anno sono circa 1600 i trapianti di rene in Italia con una lista d'attesa di circa 6000 iscritti. 

Nel campo della dialisi, le tecniche si sono notevolmente evolute negli ultimi anni mettendo a disposizione dei pazienti procedure molto più personalizzate che permettono di avere un’ ottima sostituzione della funzione renale con riflessi sulla riabilitazione e qualità di vita dei pazienti. Nel trapianto i nuovi farmaci anti-rigetto hanno permesso di migliorare la tolleranza immunologica, riducendo la complicanza del rigetto e minimizzando gli effetti collaterali dei farmaci. Nelle glomerulonefriti le nuove terapie permettono di raggiungere stati di remissione ed anche di guarigione impensabili sino a qualche anno fa. 

La malattia renale comporta una riduzione della qualità di vita e della capacità produttiva. Un paziente lavoratore con insufficienza renale cronica perde in media più di 10 ore di lavoro a settimana e se deve fare la dialisi le ore salgono ad almeno 20 alla settimana. I costi sociali medi per un paziente non in dialisi comprendendo i costi diretti sanitari, i costi diretti non sanitari ed i costi indiretti si aggirano sui 9.000 euro per anno. Per un paziente in dialisi i costi salgono a 40.000-50.000 euro per anno. Il costo annuo per il trapianto varia a seconda del momento in cui viene considerato. Molto più alto all’inizio quando il trapianto viene effettuato e in riduzione progressiva con il passare degli anni.

Tutto ciò che devi sapere del cuore e del trapianto di esso.

IL CUORE 

Il cuore è un organo muscolare cavo presente nella maggior parte degli organismi animali. Negli esseri umani è posto al centro della cavità toracica, più precisamente nel mediastino anteriore fra i due polmoni, dietro lo sterno e le cartilagini costali, che lo proteggono come uno scudo, davanti alla colonna vertebrale, da cui è separato dall'esofago e dall'aorta, e appoggiato sul diaframma, che lo separa dai visceri sottostanti.

Costituito pressoché esclusivamente da tessuto muscolare striato, è circondato da un sacco fibroso che prende il nome di pericardio. Il cuore ha la forma di un tronco di cono ad asse obliquo rispetto al piano sagittale: la sua base maggiore guarda in alto, indietro e a destra, mentre l'apice è rivolto in basso, in avanti e a sinistra; pesa nell'adulto all'incirca 250-300 g, misurando 13–15 cm in lunghezza, 9–10 cm in larghezza e circa 6 cm di spessore (si sottolinea che questi dati variano con età, sesso e costituzione fisica).

L'organo si divide in due sezioni, la sinistra dove circola sangue arterioso ricco di ossigeno e la destra dove circola sangue venoso desaturato; ognuna di queste sezioni comprende una cavità superiore, atri a pareti sottili, e una inferiore, ventricoli a pareti più spesse. Ciascun atrio è in connessione con il ventricolo sottostante per mezzo dell'orifizio atrioventricolare; il cuore sinistro è separato da quello destro a livello atriale dal setto interatriale e a livello ventricolare dal setto interventricolare.

Il cuore è l'organo centrale dell'apparato circolatorio; si comporta come una sacca muscolare in grado di contrarsi e di svuotare nei grandi vasi il sangue in essa contenuto. Gli atri funzionano da serbatoio del sangue refluo dalle vene, che può essere così immesso rapidamente nei ventricoli; questi ultimi, con la loro contrazione, fungono da pompa capace di produrre una pressione sufficiente a permettere la circolazione del sangue. L'efficienza del cuore come pompa si fonda da una parte sulla contrazione pressoché simultanea di tutte le fibre (cellule) muscolari ventricolari, dipendente dalla loro struttura peculiare, dall'altra sulla contrazione ritmica, ordinata e coordinata della muscolatura cardiaca, resa possibile dall'esistenza del sistema di conduzione del cuore, il quale impedisce che la muscolatura cardiaca si contragga in maniera casuale, come avviene in caso di fibrillazione ventricolare.

Il trapianto di cuore è un intervento estremamente delicato, un intervento che è indicato in tutti quei casi in cui il paziente è affetto da una malattia al cuore in fase terminale, non curabile mediante farmaci oppure mediante interventi di chirurgia tradizionale. Tale intervento consiste nell’asportazione del cuore malato, e nella sua sostituzione con un cuore sano proveniente da un donatore. L’intervento è estremamente delicato, dura circa 5 ore, e comporta comprensibilmente una serie di rischi che non devono essere sottovalutati, e che verranno chiaramente illustrati al paziente.

In seguito al trapianto, uno dei rischi maggiori è quello che possa avvenire un rigetto dell’organo, evento che può manifestarsi a poche ore dall’intervento, dopo alcuni giorni, o anche a molti mesi di distanza dall’operazione. Oltre al rischio di rigetto, nonostante i controlli sull’organo siano sempre molto accurati, vi sarebbe anche un minimo rischio di trasmissione di infezioni, trasmissione di neoplasie che non erano state diagnosticate nel donatore (evento estremamente raro), effetti indesiderati della terapia immunosoppressiva, ed altre problematiche legate alle condizioni generali di salute del paziente.

L’aspettativa di vita dopo un trapianto di cuore è determinata in primis dalla presenza di eventuali coronaropatie nel paziente. In assenza di coronaropatie infatti il soggetto avrebbe alte probabilità di sopravvivenza.

Dopo il trapianto il paziente dovrà seguire uno stile di vita molto sano, e dovrà sottoporsi periodicamente a visite di controllo, che saranno più frequenti durante il primo anno, per poi diradarsi negli anni successivi al trapianto. Detto ciò, secondo gli esperti, sembra che il tasso di sopravvivenza dopo il trapianto cardiaco sia dell’88% dopo un anno dall'intervento, dopo tre anni sarebbe dell'80% e dopo cinque anni sarebbe del 73%.